Inschrijven voor een instrument of zangles

Cursus

Kies uw cursus :

Cursusduur :

Docent

Vul de naam van de gewenste docent in :

Cursist / Leerling gegevens

Geslacht :

Voornaam :

Voorletters :

Tussenvoegsel :

Achternaam :

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) :

Straatnaam en huisnummer :

Postcode en woonplaats :

Telefoonnummer :

E-mailadres :

Opmerking :

Betalingsplichtige gegevens

Cursist / Leerling is ook betalingsplichtig :

Geslacht :

Voorletters :

Tussenvoegsel :

Achternaam :

Straatnaam en huisnummer :

Postcode en woonplaats :

Telefoonummer2 :

Wijze van betalen :

Bij machtiging IBAN rekeningnummer verplicht :

Bijvoorbeeld: NL10 RABO 0123456789

Incassotermijnen :

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Globe centrum voor Kunst en Cultuur.